【中国声音】颞浅动脉-大脑后动脉搭桥术治疗慢性基底动脉闭塞

（4）缺血侧颞浅动脉发育良好。

03 排除标准

（1）血管炎、放射因素等导致的非动脉粥样硬化性基底动脉闭塞；

（2）近6周内脑出血或出血性脑梗死，或狭窄相关区域直径>5cm的脑梗死，或重度卒中【国家健康研究所卒中量表（NIHSS）≥9分或改良Rankin量表（MRS）>3分】；

（3）颅内肿瘤、动脉瘤、脑动静脉畸形；

（4）育龄妇女妊娠试验阳性；

（5）严重心、肺、肝、肾功能不全的手术禁忌症；

（6）年龄>80岁或一般情况较差。

04 手术方式

手术在复合手术室进行，患者取侧卧位，根据患侧颞浅动脉行程，于耳上行一马蹄形切口，以暴露中颅窝底，显微镜下分离颞浅动脉至起始部，远端离断并予临时动脉夹夹闭，予3%罂粟碱棉片湿敷备用，打开颅骨，剪开硬膜，暴露环池并释放脑脊液减压，游离大脑后动脉P2段，选取合适长度的颞浅动脉，与受血动脉行端侧吻合，吻合口予9-0 Prolene缝线缝合，吻合完毕后术中造影明确血管通畅情况，在确认吻合口无渗血，供、受血动脉搏动良好后逐层关闭切口。

05 围手术期管理

所有患者围手术期间均不停用药物治疗，每日服用阿司匹林100mg及立普妥20mg，围手术期控制血糖（空腹血糖<11.1mmol/L）、血压（<140/90mmHg）和血脂（低密度脂蛋白<2.6mmol/L），术后1d复查CTA及CTP，了解桥血管通畅情况及脑血流灌注情况，超声记录桥血管流量，术后长期服用阿司匹林100mg qd并严格控制血压、血脂。

06 术后随访

术后3m、6m、1y定期随访，随访内容为CTA/CTP、全脑DSA，再发卒中事件，mRS及NIHSS评分，术后3m、1y分别测量桥血管直径及流量。

07 统计分析

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。测量数据用平均值±标准差表示，用LSD-t检验及Bonferroni检验对各组数据均值进行统计分析分析。p<0.05表示具有统计学意义。

研究结果

1. 一般临床资料及手术前后随访情况

4例患者平均年龄为61.8岁（51-78岁），男女比例为3:1，其中患高血压患者3例，糖尿病患者1例，冠心病1例。脑血管造影或CT血管造影提示基底动脉闭塞至搭桥手术治疗之间的中位时间为78天（30-120天）。术前与术后最近一次随访的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）平均评分为6.8分和5.2分，改良Rankin量表评分（mRS评分）平均为1.8分和1.5分（表1），围手术期患者均无明显并发症，术后12个月随访CTP提示脑血流灌注较术前改善（表2），随访期间无再发卒中。

2. 桥血管直径及流量变化

于术前及术后3个月、12个月对4例手术患者行血管彩超监测桥血管直径及流量，每次测量重复3次取平均值，4例患者术前颞浅动脉平均直径为2.0±0.2mm（1.7-2.2mm），平均流量为37±12ml/min（22-48ml/min），术后12月随访时搭桥颞浅动脉平均直径为3.0±0.4（2.4mm-3.4mm），平均流量为93±31ml/min（60-134ml/min），可见术后12个月对比术前，STA作为桥血管直径与流量显著增加（p<0.05）。（表3）

3. 病例分享

患者是78岁的老年男性，因反复TIA发作，言语不清2月余就诊于当地医院，查CTA提示基底动脉近端闭塞，近两月每日规律服用阿司匹林100mg及立普妥20mg治疗，症状未见好转且出现肢体乏力，共济失调，患者既往有高血压病史20年，规律服用硝苯地平降压治疗，无糖尿病/冠心病等其他慢性基础病史，体查见患者伸舌右偏，轻度构音障碍，左侧肢体共济失调，余无明显阳性体征，实验室检查未见明显异常。术前NHISS评分8分，mRS评分2分。入院后查头部CT及CTP提示：1. CT平扫可见左侧桥小脑区域及右侧小脑多发脑梗死；2. CTP可见左侧小脑MTT时间显著延长，提示后循环缺血；术前DSA提示基底动脉近端闭塞，远端由颈内动脉通过后交通动脉代偿（图1）。评估患者后循环缺血明显，行颞浅动脉-大脑后动脉搭桥术，术后即刻复查DSA见供血动脉及受血动脉均通畅，逆行供血充足（图2）。在12个月的随访过程中，患者无再发卒中，且桥血管直径及流量显著增加，复查CTP可见小脑原缺血区域脑血流灌注明显改善（图3）。

讨　论

旁路手术与慢性基底动脉闭塞：慢性基底动脉闭塞患者的病情进展与侧支循环的代偿是否充足密切相关，归根到底取决于下游低血流动力学状态，而旁路手术恰恰能将颅外动脉的血供直接引入缺血的后循环动脉中，实现对缺血灶的代偿，这在前循环缺血的随机对照中并不缺乏证据支持，我们课题组的随机对照研究中也证实在严格掌握手术指征的前提下，EC-IC bypass能改善颈内动脉或大脑中动脉闭塞患者的脑血流灌注，降低卒中发生率，因此我们借助在前循环缺血研究中的成功经验，将旁路手术应用到慢性基底动脉闭塞患者的治疗中，选择STA-PCA bypass来改善基底动脉闭塞患者的脑血流灌注，从而改善患者的远期预后。

颞浅动脉的优势所在：颞浅动脉作为供血动脉，在前循环旁路手术中已得到广泛应用，安全性及可行性高，本课题组对于前循环STA-MCA搭桥的研究中，受血动脉的选择往往是大脑中动脉的M4段，其平均直径在1.1mm-1.5mm左右，而在本研究中，采用大脑后动脉P2段作为桥血管，其直径一般在2.3mm左右，相比于大脑中动脉的M4段，大脑后动脉P2段与STA的直径更加吻合。而关于颞浅动脉血供是否充足的问题，我们的随访过程中发现STA作为桥血管，无论在前循环或是后循环搭桥中，其直径及流量均可随时间逐渐提高，以满足供血需求，在本研究中，颞浅动脉平均直径从术前的2.0±0.2mm增加至3.0±0.4mm（术后12个月），流量从37±12ml/min增加至93±31ml/min（术后12个月），显著改善了慢性基底动脉闭塞患者脑血流灌注，从而提高患者的远期生存率。因此，颞浅动脉作为供血动脉是安全、可行且有效的方案。

结　论

颞浅动脉-大脑后动脉搭桥术（STA-PCA bypass）能一定程度上改善慢性基底动脉闭塞患者的脑血流灌注，且桥血管颞浅动脉的直径与流量可随供血需求增加而提高，更精确的结论仍需更大样本量的研究来支持。

通讯作者简介

王辉 主任医师

中山大学附属第三医院

• 医学博士，主任医师，博士生导师

• 中山大学附属第三医院神经外科副主任
• 广东省医学会神经外科分会委员
• 广东省医师协会神经外科分会常委
• 广东省首批杰出青年医学人才
• 广东省基层医药学会神经外科专委会副主任委员；广东省健康管理协会脑血管病防治与健康促进委员会副主任委员；广东省医疗行业协会神经外科管理分会副主任委员；广东省精准医学应用学会神经肿瘤分会副主任委员；广东省医学会神经外科分会脑血管病学组成员；欧美同学会医师协会脑血管病分会委员；广东省医师教育协会神经外科分会委员；广东省医院协会粤港澳大湾区神经外科联盟理事；广东和谐医患纠纷人民调解委员会医学专家；国家自然科学基金评审专家

医学博士，主任医师，博士生导师

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